Tuberkulosní léčebna Jince. Přednosta: Prim. MUDr. Josef Šírek.
Vedoucí pracovní skupiny: prof. Dr. Jan Kabelík.
JOSEF ŚÍREK
Předneseno dne 10. prosince 1954 na vědecké konferenci Palackého university v Olomouci v rámci thematu »Konopí jako lék.«
I.
Mluvíme-li o použití konopného semene neboli semence v therapii tuberkulosy, nemáme ovšem na mysli ani chemotherapii v dnešním slova smyslu, ani léčbu specificky zaměřenou proti Kochovu bacilu, ani léčbu orientovanou lokálně na chorobné změny na plicích, nýbrž celkovou léčbu konservativní se zdůrazněním složky dietetické neboli léčebné výživy. Léčebná výživa je pak odvětvím therapie, které vzniklo nebo ožilo v důsledku pavlovovské fysiologické koncepce celé mediciny včetně therapie, zejména v důsledku příkazu »léčit celého člověka!«. Proto se i u nás podle sovětského vzoru počíná chápat význam léčebné výživy v therapii, nevyjímajíc ani fthiseotherapii. Jsou to ovšem zatím jen počátky, dosud málo usměrněné a také dosud málo plodné. A není také divu. Vždyť i v Sovětském svazu je celá otázka léčebné výživy dosud ve varu a teprve před rokem jsme byli svědky velké diskuse v ústavu výživy SSSR, kde i dosud nejvýznamnější dietetická práce školy Pevznerovy byla podrobena kritice namnoze velmi břitké. A přece byl to právě M. I. Pevzner1 a z ostatních sovětských autorů zejména L. M. Moděl,2 kteří také u tuberkulosy správně poukázali na nejdůležitější prvky léčebné výživy. Další sovětský autor O. L. Gordon3 ve svém referátě »Zdůvodnění léčebné výživy na klinice a perspektivy jejího rozvoje« řekl: »Léčebná výživa je therapeutická methoda. Jako složka komplexní therapie má dva úkoly: uspokojit fysiologické potřeby nemocného organismu a aktivně působit na pathologický proces. Tím se právě liší léčebná výživa od obyčejné výživy nemocného.« A F. K. Meňšikov,4 spolupracovník Kliniky léčebné výživy, dovodil, že při komplexní therapii všech chorob je příslušná dieta naprosto nutná, zatím co výživa, která neodpovídá stavu nemocného, může mít záporný účinek. »Zejména pak veliký význam má léčebná výživa tam, kde potřebujeme podporovat regeneraci tkání, neboť nemáme léků, které by v tomto směru aktivně působily.«
Nebylo by důsledné mluvit o »léčebné výživě« a neočekávat od ní více než pouhou výživu nebo pochybovat o tom, že by mohla aktivně působit ve smyslu léčebném. Ani dnešní fthiseotherapie, třebaže disponuje prostředky poměrně účinnými, nesmí zapomínati, že těchto prostředků může použíti jen u některých nemocných, a ani u těch nesmí vsadit vše na tu jedinou kartu. V té věci bychom měli stále mít na paměti slova V. L. Ejnise,5 jimiž zakončil své pojednání »Učení I. P. Pavlova a klinika tuberkulosy«:
»Přes značné úspěchy chemotherapie a antibiotik i chirurgické léčby, které značně zlepšily perspektivu fthiseotherapie, základem léčby zůstává systematická péče o zvýšení celkové odolnosti organismu, a také nyní je důležitým úkolem zdokonalovati hygienicko-dietetickou therapii, zahrnující výživu tuberkulosního pacienta. Zde se ještě projevuje určitá netečnost, kterou však překonáme, budeme-li tvůrčím způsobem rozvíjeti učení Pavlovovo a prosazovati fysiologický směr v theoretickém i klinickém výzkumu tuberkulosy.«
II.
Ke konci první světové války vyprostila se fthiseotherapie ze své tehdejší nemohoucnosti a zahájila úspěšné tažení proti tuberkulose. Umělý pneumothorax, exairesa freniku, thorakokaustika, thorakoplastika, extrapleurální pneumothorax, Streptomycin, chemotherapie, lobektomie, to jsou některá zastavení na té vítězné cestě. To jsou také nesporné dílčí úspěchy, ze kterých každý prodělal své období přílišných nadějí a snad každý také svým dílem přispěl k tomu, aby se trochu zapomnělo na »Celého člověka«, aby se k fysiologickým hlediskům a k hygienicko-dietetické léčbě projevila »určitá netečnost«, na kterou si právem postěžoval V. L. Ejnis. Léčba hygienicko-dietetická byla jakousi mlčenlivou dohodou rezervována pro případy, u nichž z různých důvodů nebylo možno nebo indikováno použití prostředků »aktivních«.
V tomto vzájemném soutěžení stále nových prostředků »aktivní« therapie mohla se naše malé a v každém směru chudě vybavená léčebna v Jincích uplatniti jen někde v posledních řadách. Ale tato úloha Popelky také nebyla tak zcela bez výhod. Čím méně jsme mohli držet krok s avantgardou moderní fthiseotherapie, tím více jsme si hleděli toho, co jiní přezírali, co však v našich malých poměrech bylo docela dobře proveditelno, ba snad lépe než v ústavech velkých: byla to právě léčba hygienicko-dietetická, především léčebná výživa. Dělali jsme to dobře. A dnes, kdy máme za sebou třicetiletou zkušenost, jest nám zadostiučiněním, že sovětská věda postupně potvrzuje téměř vše, k čemu jsme došli ať už empirií, indukcí nebo seriemi pokusů. V bezvadné činnosti jater jsme hledali základní předpoklad řádné asimilace; proto prvním příkazem naší dietetické léčby bylo: Vyloučit nebo co nejvíce omezit ty potraviny, které játra zatěžují, po případě poškozují, a zdůraznit ve výživě tuberkulosních nemocných co nejvíce takové látky, které játra chrání a jejich činnost usnadňují.Tak jsme dávno před tím, než vznikla nynější »jaterní dieta«, položili jaksi mimochodem její základy a pokládáme dosud tyto základy logicky za předpoklad každé dietetiky vůbec. Neboť úloha jater při výživě člověka a nemocného zvláš´t je při vší své rozmanitosti tak nesmírně důležitá, že ji musí chránit a usnadňovat každý, kdo chce »celého člověka« ať už při dobrém zdraví zachovati nebo z jakékoliv choroby vyléčiti.
Sledujíce tuto zásadu, hleděli jsme z výživy našich nemocných vyloučiti nebo co nejvíce omeziti všechny méněcenné tuky, zejména tuky žluklé a přepálené, všechny pokrmy smažené nebo bez hojného podlévání pečené, škvařené sádlo a přepouštěné máslo; všechna masa solená a nakládaná, všechny uzeniny, maso kachní a vepřové (s výjimkou ovaru), kachní vejce, pokrmy silně kořeněné a dráždivé. Naproti tomu jsme ve výživě našich nemocných všemožně zdůrazňovali relativní převahu bílkovin,a to vedle lehkých druhů masa, dieteticky upraveného, zejména tvaroh, arci odborně vyrobený, nekoagulovaný a nedenaturovaný, kyselé mléko, yogurt, vaječné žloutky syrové nebo jen na měkko vařené, tedy nekoagulované; z tuků jen přírodní čerstvé máslo, čerstvou smetanu, olivový olej, pokud nejeví známky žluknutí; ovoce čerstvé i bez konservačních prostředků zavařené, jižní ovoce čerstvé i sušené, ořechy, oříšky mandle; z vitaminů zejména hodnot B1, A a C; jako příkrm zejména brambory, moučných příkrmů méně, zeleninu vařenou i dušenou s máslem, a pokud možno syrovou (karotku a j.); moučníků raději méně, ale kvalitní.
Tak jsme do výživy našich nemocných ode dávna zapojili ony důležité substance, obsažené v nedenaturovaných čerstvých přírodních tucích a bílkovinách, které dnes známe jako ochranné látky jaterní (methionin, cholin, inosit, nenasycené malomolekulární mastné kyseliny), dále ony aminokyseliny, které jsou pro metabolismus nejdůležitější (methionin, tryptophan, tyrosin, fenylalanin a j.) a ony akcessorické látky, bez kterých jaterní funkce nemohou řádně probíhati (thiamin, karoten, askorbová kyselina, vitagen-F).
Tento režim ochrany jater jsme doplnili některými opatřeními týkajícími se techniky jídla, zejména redukcí počtu denních jídel na tři, nejvýš čtyři a vložením dlouhých intervalů 4 -5hodinových bez pokrmů a nápojů, čímž rovněž odpadlo dosud obvyklé přetěžování jater příliš častým podáváním pokrmů.
Tato dietetická opatření praktikovaná u nás v Jincích už před čtvrt stoletím byla tehdy i později smělou odchylkou od běžné praxe a nebylo vždy snadno je obhájiti. Ale vždyť i obdobný příkaz olomouckého profesora Amerlinga, aby při výživě tuberkulosních nemocných byly především respektovány funkce jater, zanikal většinou jako hlas volajícího na poušti. A bylo potřeba dlouhých let a neutuchající houževnatosti, abychom tyto reformy uchovali živé a života schopné do té doby, kdy se ve světle sovětské nauky o »léčebné výživě« ukázala jejich oprávněnost.
III.
Hodnotu stromu poznáme po ovoci. Hodnotu léčebné výživy podle výsledků vyživovacích a léčebných. Oceňujíce při soustavných pokusech vyživovacích a léčebných jednotlivé druhy výživných látek podle tohoto měřítka, brzy se přesvědčíme o tom, jak velmi rozhoduje účelný výběr určitých bílkovin a také jejich stav a příprava. Tak třebaže je maso nejobvyklejší zdroj bílkovin a jeho význam pro výživu je nesporný, přece mluvíme-li o léčebné výživě, zůstává význam masa daleko za oněmi bílkovinami na př. mléčnými nebo vaječnými, které představují exklusivní stavivo embrya ptačího nebo rychle rostoucího a dobře prosperujícího mláděte savčího. myslím, že právem nazýváme tyto bílkoviny »plastickými«, neboť jsou pravým stavivem, ze kterého se přímo budují tělesné tkáně. Každodenní příděl 100 až 150 g odborně připraveného kyprého tvarohu ve stavu hydrogelu a dvou syrových žloutků přimísených k jiným potravinám se brzy projeví ve stavu nemocného nepoměrně příznivěji, než jejich váhový a kalorický ekvivalent v podobě masa. Ale neprojeví se příznivěji než masitá strava tvaroh koagulovaný, denaturovaný, jak říkáme »trupelnatý«, připravený rychlým sražením mléka příliš kyselého a příliš zahřátého, ani žloutky koagulované varem »na tvrdo« nebo smažením nebo jinou podobně nevhodnou přípravou.
U choroby jako je tuberkulosa, která ve svých aktivních stadiích se vyznačuje sklonem k destrukci nejen postiženého orgánu (na př. plic), ale celého těla (hubnutím, autolysou svalstva i jiných tkání), nemůžeme ani dost oceniti takovou potravu, která může živému organismu posloužiti jako stavební materiál, a také nemůžeme ani dost péče věnovati tomu, abychom tento vzácný materiál dodali nemocnému organismu ve stavu nedenaturovaném, kolloidním, ve kterém nejlépe uchová svůj specifický dynamický účin.
Ještě více vynikne důležitost tohoto příkazu, jakmile do léčebné výživy vedle bílkovin původu živočišného zapojíme také bílkoviny rostlinné.
Hlavním zdrojem rostlinných bílkovin vhodných pro výživu člověka jsou semena, zrna, obilky a jiné plody. Které z nich můžeme jísti čerstvé ve stavu syrovém nebo odborně sušeném (ořechy, fíky a j.), u těch snadno obejdeme úskalí denaturace. Ale většinou se lidé živí obilím v podobě pečených a vařených pokrmů moučných. Aleuronova vrstva obilných zrn se svými dieteticky významnými bílkovinami a s bohatstvím vitaminu B1 zůstane ve mlýně, zbytek se denaturuje pečením nebo vařením ve vodě. Kdo nikdy nezkusil podávat svým nemocným denně tak ideální dietetický pokrm, jako je odborně připravená ovesná kaše, těžko uvěří, že v této formě se denní dávka pouhých 15 až 20 gramů ovesných vloček projeví brzy zřetelnou restitucí stavu výživy i stimulací pochodů hojivých, zatím co desetkrát a dvacetkrát tak veliká dávka obilních bílkovin denaturovaných a koagulovaných jinými způsoby přípravy neprojeví nijaký účinek v tom ani v onom směru. Ovšem, jsou jisté rozdíly mezi ovsem a ostatními druhy obilí: aleuronová vrstva je tu zachována; vedle bohatství vitaminu B1 je tu i vitamin B2 více než v jiných obilinách; v jeho glutenu převládá gliadin nad gluteninem; je tu nepoměrně víc tuku než v jiných obilinách, což dodává ovesným vločkám oříškové příchuti a značné sytivosti; jsou tu dále glukokininy, látky snižující krevní cukr, účinkující tedy per os podobně jako insulin parenterálně. ale většina těchto výhod přichází na zmar, když ovesné vločky zavaříme do vody nebo do polévky, nebo je jinou nevhodnou přípravou denaturujeme. zbude z nich pouhá potravina, sice kaloricky hodnotná, ale bez významu léčebně-výživného. Pouze mléko a pečlivá příprava uchová bílkoviny ovesného zrna ve stavu kolloidním dieteticky aktivním.
IV.
Od ovesného zrna vedla už přímá cesta k zrnu konopnému neboli semenci. Ne snad proto, že už naši dávní předkové pokládali semencovou kaši a polévku za »krmičku nezlou«, ale proto, že svým obsahem edestinu a svým bohatstvím enzymů zaujímá semenec přední místo mezi semeny vůbec.
Chemicky se edestin značně liší od gliadinu a jiných obilních bílkovin, blíží se spíše bílkovinám ořechů a olejnatých semen. Je to globulin tak dokonalý, jaký bychom marně hledali v rostlinné říši. Obsahuje velké množství (až 19 %) Argininu, oné aminokyseliny, která podporuje růst a novotvoření. Je v něm Methionin jako v kaseinu, důležitá ochranná látka jaterní. Stejně jako v kaseinu je v něm obsažen Tryptophan (důležitý provitamin pp-niacinu), který chybí v obilinách a bez něhož nelze ve výživě docíliti rovnováhy dusíku, jsou v něm téměř všechny známé aminokyseliny a zejména ony základní a nezbytné, bez nichž není možný vzrůst a euforie organismu, bez nichž potrava není nikdy kompletní a bez nichž nastává hypoproteinaemie, na kterou zejména sovětský autor L. M. Moděl správně poukázal jako na kořen zla při tuberkulose. Nelze v tomto stručném sdělení zacházeti do dalších podrobností. Uvědomme si, jen ještě, že ty aminokyseliny, které jsou pro léčebnou výživu nejdůležitější, jako Tryptophan, Tyrosin, Phenylalanin, se při trávení edestinu odštěpují v prvním pořadí, dále, že Argininu, Cystinu a Alaninu máme v edestinu daleko více než v jiných bílkovinách rostlinného i živočišného původu, a že konečně ty aminokyseliny, jichž je v edestinu méně než v bílkovinách živočišných, v léčebné výživě snadno dosadíme tvarohem: a máme dosti důvodů, abychom konopný edestin zařadili vedle tvarohu, vaječného žloutku a ovesného glutenu mezi nejdůležitější složky léčebné výživy při tuberkulose.
Jako jsme to už viděli u oněch ostatních bílkovin, tak zejména u edestinu záleží velmi na zachování kolloidního stavu. Po té stránce dobře vyhovoval náš preparát EDEZYM (což je spřežka slov edestin a enzym), který byl řadu let v prodeji, ale který při znárodnění pharmaceutického průmyslu v roce 1948 nebyl pojat do výrobního plánu. Můžeme si však dobře vypomoci i jednoduchou domácí přípravou, máme-li jen kvalitní semenec, ne starší než dvouletý, pokud jsou v něm bílkoviny i enzymy zachovány ve stavu aktivním, o čemž se snadno přesvědčíme zkouškou klíčivosti. Staré recepty, podle kterých naši předkové připravovali semencovou polévku a semencovou kaši, pokud se vůbec zachovaly, nejsou k potřebě. Vesměs při nich nastává koagulace a denaturace edestinu. Poněvadž pak nutno odstraniti zevní semennou slupku, která je na rozdíl od ovsa nestravitelná, při jídle odporná a při trávení dráždivá, zbývá pro náš účel snad jediná možnost: převésti stravitelný obsah semene do kolloidního roztoku a nestravitelný balast lisováním a cezením odstraniti.
Tomuto požadavku nejlépe vyhoví extrakce rozemletého semence horkým mlékem při teplotě mezi 60°až 80°C, za stálého míchání a nejlépe ve vodní lázni, aspoň improvisované, aby se ani dno nádoby příliš nerozpálilo, jinak začne edestin ode dna koagulovati a po případě se všechen vysráží. mléko může být odstředěné, ale zcela čerstvé a bez konservačních přísad. stačí také »sladká« syrovátka, kterou z čerstvého mléka získáme, když kasein vysrážíme chymosinem. Macerace semence při udané teplotě má trvati alespoň půl hodiny, raději déle. Hotový kolloid silně prolisujeme, přecedíme, po případě mírně osladíme a buď dáme nemocnému hned vypíti, nebo jej udržíme při teplotě nad 60°C ve vodní lázni až do upotřebení, aby v něm nenastalo hydrolytické (případně fermentativní) štěpení aktivních látek. Jednu dávku připravenou ze 3/8 litru mléka a 50 - 80 g semence vypije nemocný ob den na lačný žaludek, po dlouhém intervalu od posledního jídla.
V.
Lidský organismus má schopnost vypořádati se za příznivých podmínek a v jistých mezích s tuberkulosním onemocněním i bez zvláštního léčení. I v dobách, kdy nebylo Calmetisace ani dnešních moderních léků antibiotických a tuberkulostatických, hojila se spontánně většina případů primárního infektu, alespoň pokud se týká dětí již poněkud odrostlejších. Ovšem že teprve novodobá organisace boje proti tuberkulose (calmetisace, dětské poradny, pravidelné Rtg-kontroly atd.) snížila podstatně úmrtnost malých dětí na důkaz, že ani u primárního infektu není dobře spoléhat příliš jedině na spontánní hojivou a obrannou schopnost dětského organismu.
To platí zvýšenou měrou u případů postprimární (sekundární) dětské tuberkulosy plic a nitrohrudních lympatických žláz. Také zde se ovšem projevuje dosti význačná tendence spontánního hojení, ale předpoklad příznivých podmínek tu hraje úlohu rozhodující. Proro bývala ještě v dobách nepříliš vzdálených u těchto případů »sekundérní« plicní tuberkulosy, jež spadá převážně do školního věku, dosti vysoká úmrtnost, a to zejména mezi chudinou, na důkaz, jak mnoho záleží na životních podmínkách, ve kterých nemocné dítě žije.
Konečně u dospělých (u terciální plicní fthisy) je sice spontánní hojení plicních změn nepoměrně vzácnější než u dětí, přece však pravdě podobnější tam, kde životní podmínky jsou příznivější. Proto i v dobách, kdy ve skutečnosti nebylo účinných léků proti tuberkulose, zachraňovalo se poměrně větší procento dospělých tuberkulosních z vrstev lépe situovaných, kdežto procento úmrtnosti tuberkulosou mezi chudinou bývalo vždy vyšší.
Ovšem že bohatství a chudoba ještě nemusejí být totožny s dobrými a špatnými životními podmínkami. Ale na rozdíl proti dnešku, kdy je o životní podmínky všech v našich zemích dosti rovnoměrně postaráno, v dobách dřívějších si lidé zámožní snáze zajistili dobré životní podmínky, pokud jim bylo jasno, v čem takové příznivé životní podmínky záleží. Peníze bez vědění na to nestačí. A vědění k tomu potřebné je vyjádřeno v každé době současnou vědeckou náplní pojmu »hygienicko-dietetická léčba.«
Náplň tohoto pojmu se odedávna vyvíjela a měnila a bude se s pokračujícím obecným vědeckým vývojem nepochybně měniti stále. Není tomu příliš dávno, co se překrmování tuberkulosních nemocných bez ohledu na jejich játra pokládalo za účelné a žádoucí. Dnes už se v tom směru mnohé napravilo, ale mnohé ještě volá po nápravě. Rychlý a úspěšný vývoj »aktivních« léčebných method snad až příliš absorbuje pozornost ftiseologův, a příliš málo zájmu zbývá pro soustavné propracování a vědecké prohloubení method hygienicko-dietetických, třebaže nikdo nepopírá, že tyto i vedle sebeúčinnějších method »aktivních« zůstávají nezbytným základem veškeré protituberkulosní léčby.
Proč tedy, přes všechny pokroky »aktivní« therapie, zůstávají methody hygienické a dietetické (především léčebná výživa) nezbytným základem veškeré léčby? protože právě od nich (a především od ní) očekáváme splnění oněch příznivých podmínek, za kterých je léčba snazší, případně za kterých je i spontánní vyléčení možné.
Splniti nebo restituovati takové podmínky, ve kterých se lidský organismus dovede s nemocí vypořádati, to je pravým posláním léčby hygienicko-dietetické a specielně léčebné výživy. Podaří-li se nám to a chceme-li pak nastalé zhojení nazývati »spontánním«, to už je spíše otázkou vhodného názvosloví.
Jestliže při použití určitého systému léčebné výživy docílíme toho, aby se formy, u nichž je »spontánní« hojení vůbec možné, hojily se značnou pravděpodobností nebo pravidelně, a jestliže současně dosáhneme i restituce celkového stavu výživy a tělesného vývoje, který byl v důsledku tuberkulosního onemocnění zabrzděn a poklesl, pak jsme rozřešili svůj problém, to jest nalezli jsme ony příznivé podmínky, za kterých lidský organismus dovede tuberkulose lépe vzdorovati, po případě se s ní vypořádati.
VI.
Jako zkušební kámen takového systému léčebné výživy poslouží nám nejlépe případy postprimární (sekundární) dětské tuberkulosy nitrohrudních mízních uzlin a plic, spojené s chorobným úpadkem celkového stavu výživy a tělesného vývoje. Neboť tyto případy jeví zpravidla význačnou tendenci ke »spontánnímu« hojení, ale jen za předpokladu dobrých životních podmínek. Dosáhneme-li tedy u takových případů pronikavě příznivého obratu jak ve smyslu hojení plicního nálezu, tak i pokud se týká stavu výživy a tělesného vývoje, pak jsme s největší pravděpodobností podali důkaz, že systém, jehož jsme použili, představuje ony hledané příznivé podmínky.
V následujícím předvádím dvě skupiny dětí, které nám k této skutečnosti poskytnou vhodnou dokumentaci.
První je skupina 16 dětí (8 hochů a 8 dívek) léčených v sanatoriu v Jincích v roce 1938. V době těžkých starostí, kdy sanatorium - tehdy soukromý podnik - v důsledku hospodářské krise zelo prázdnotou a kdy nad námi jako těžký mrak visela hrozba Hitlerovy okupace, nabídl jsem pražským místním skupinám ČSČK bezplatný útulek a léčení s celým zaopatřením pro dvacet tuberkulosních dětí, a v několika dnech jsme zaplnili první patro budovy těmito nad jiné milými hosty, nemocnými příslušníky pražské chudiny ze čtvrtí: Nusle, Pankrác, Michle, Košíře a Kobylisy. Po několika dnech jsme čtyři z dvaceti dětí vyřadili a odvezli zpět do Prahy, dvě proto, že jsme u nich nenalezli aktivních tuberkulosních změn, a dvě proto, že z jistých důvodů nebylo jejich setrvání mezi ostatními dětmi možné. Ostatních 16 dětí se zde léčilo různě dlouhou dobu, jak dále uvedeno.
Děti u nás nastoupily většinou ve stavu více-méně pokleslé výživy. Tuberkulosní onemocnění (primární a postprimární) bylo u nich zjištěno a kontrolováno příslušnými pražskými lékaři, od nichž jsme děti převzali.
U nás děti jedly (stejně jako dospělí pacienti) pouze třikrát za den a pily pouze při jídle, o překrmování tedy nemůže být řeči. Jednou za den měly hlavní jídlo masité, jednou denně 100 g tvarohu s 25 g smetany (t. zv. rozhudu), jednou denně ovesnou kaši z 15 g mletých ovesných vloček, v poledne vždy po polévce 75 g strouhané karotky s několika kapkami citronové šťávy a se lžicí smetany, dvakrát denně 100 g ovoce, dvakrát denně po 20 g čerstvého selského másla, jinak smíšenou domácí stravu s omezením, resp. vyloučením takových pokrmů, které příliš zatěžují játra.
Děti neužívaly jiných léků, než kolloidní extrakt konopného semence EDEZYM, o němž jsem se zmínil v odstavci IV., jehož braly třikrát denně polévkovou lžíci vždy čtvrt hodiny před jídlem (bez zapíjení), pak vitamin B1 a vitamin C, kterých braly po dvou tabletách denně, ač strava sama byla na vitaminy dosti bohatá.
U tuberkulosních dětí obvyklá nechuť k jídlu a vybíravost v jídle pominula u všech dětí bez výjimky hned v prvních dnech léčby. Také se u všech hned od prvních dnů projevil zřetelný a pronikavý obrat v celkovém zdravotním stavu.
Na váze přibývali průměrně hoši o 1 kg za 14 dní, dívky o 1 kg za 20 dní. Rostli průměrně hoši o 1 cm za 35 dní, dívky o 1 cm za 38 dní. Objem hrudníku v inspiriu se zvětšoval u hochů průměrně o 1 cm za 18 dní, u dívek o 1 cm za 20 dní. toto zlepšení celkového stavu a tělesného vývoje všech 16 dětí jest patrno na fotografiích pořízených vždy na počátku a na konci léčby (obr. čís. 1 až 32), a vyjádřeno čísly jeví se u jednotlivých dětí tak, jak je zaznamenáno v následujícím přehledu: Obr. č. Stáří roků Jméno dítěte Léčba trvala dnů Přibylo na váze +kg Vyrostlo +cm Objem hrudníku v inspiriu +cm Objem hrudníku v expiriu +cm
1-2 6 Jartym Otakar 99 1.6 1.5 1 0
3-4 6 Beck Jindřich 49 1.3 1.5 2 1
5-6 8 Látal Ladislav 52 4.3 1.5 3 3
7-8 8 Skřivánek Mir. 82 3.- 2.- 5 2
9-10 8 Dittrich Karel 52 2.5 1.5 2 0
11-12 8 Machcinyk Jar 73 3.1 2.- 2 1
13-14 12 Hanke Bohumil 126 13.- 3.5 9 9
15-16 16 Kocman Mirosl. 153 20.- 6.- 14 12
17-18 3 Fádrhonsová Olga 222 3.- 4.5 4 2
19-20 7 Kašíková Helena 159 8.6 4.5 10 8
21-22 11 Váňová Marie 174 10.- 5.- 6 5
23-24 11 Doušová Marie 238 7.5 7.5 8 6
25-26 12 Půlkrábková Hel. 61 3.5 1.- 7 4
27-28 12 Záhlavová Marie 52 6.2 1.- 7 5
29-30 12 Šrůtová Růžena 159 13.1 5.- 11 10
31-32 12 Prošková Miluše 126 7.2 3.- 5 5
Poněvadž je tu předvedena bez výběru celá skupina 16 dětí léčených současně stejným způsobem za stejných podmínek, a výsledek je u všech jednoznačně příznivý, nemůže být pochyby o tom, že tato léčba byla účinná. Strava sama, podávaná pouze třikrát za den, nebyla ani hojnější ani kaloricky bohatší než ta, která se podává všem dětem v léčebných ústavech a většinou i v rodinách, jakmile bylo zjištěno, že je dítě nemocno a že potřebuje vydatné výživy. Naopak bychom mohli mluviti o překrmování tam, kde se jídlo podává pětkrát nebo šestkrát za den a představuje i větší počet kalorií.
Už tato prostá úvaha svědčí o tom, že kalorie na talíři nic nepomohou, nedovedeme-li výživu zaříditi tak, aby byla skutečně využita a assimilována. A o to u svých nemocných pečujeme tím, že:
játra a ostatní trávicí a zažívací orgány nezatěžujeme pokrmy škodlivými ani zbytečně častým podáváním pokrmů, ale naopak podporujeme jejich funkci hojným podáváním látek akcessorických (vitaminů a j.),
podáváme pokud možno při každém jídle některé z oněch »plastických« bílkovin, které jsme poznali jako přirozený stavební materiál, nezbytný k výstavbě živočišných i rostlinných organismů (tvaroh, vaječný žloutek, reservní bílkoviny rozličných rostlinných plodů, obilní a zejména ovesný gluten, konopný edestin).
tyto »plastické bílkoviny« podáváme třeba ve zdánlivě malých denních dávkách (na př. 100 g tvarohu, 1 žloutek, několik ořechů, sotva 15 - 20 g ovsa, právě tolik konopného semence), ale zato ve stavu kolloidním, nedenaturovaném a nekoagulovaném.
Fotgrafie některých dětí na počátku a na konci léčby.
Důležitost takto modifikované a konopným edestinem doplněné léčebné výživy vynikne tím více, když si uvědomíme, že právě ona byla jedinou podstatou celé léčby. vždyť jsme vedle této léčebné výživy a EDEZYMu nepoužili nijakých jiných léků a léčebných prostředků, ani v té době, t. j. v roce 1938, jiných účinných léků proti tuberkulose nebylo.
Dalších deset případů představuje volnější skupinu dětí a mladistvých léčených na sklonku druhé světové války, za okupace. Pouze jeden případ pochází ze starší doby, t.j. z roku 1933, a přiřadil jsem tuto dívku (11letou Marii Plecitou) k této skupině proto, že až na časovou odlehlost má všechno ostatní (pathologii a therapii) s ostatními devíti společné.
V té době bylo zdejší sanatorium plně obsazeno dospělými pacienty, pouze 5letý Luděk Ledecký se zde léčil společně se svým rovněž tuberkulosním otcem. Ostatní se vesměs léčili doma pod naším ambulantním dohledem. Ani tato skupina nepředstavuje nějaký výběr, jsou to všechny děti, které jsme v tu dobu ambulantně léčili, byly to případy celkem výjimečné.
Vyživovací situace národa nebyla v té době skvělá, a podle toho také tyto děti v domácím režimu postrádaly mnohé z toho,čeho měla první skupina v rovce 1938 v sanatoriu dostatek. O smetaně nebylo ani řeči. Také o tvaroh byla v tu dobu nouze, a pokud jej rodiče našich malých pacientů sehnali, býval málo kvalitní, tuhý, koagulovaný, »strupelnatý«. Byl nedostatek másla a kvalitních tuků vůbec, kvalitního masa a mnohdy i vajec, cukru a jiných důležitých potravin. Taková výživa byla příliš chudá i pro zdravé, tím více pro nemocné, i když dostávali přídavkové lístky na potraviny, dieteticky většinou málo vhodné.Přece však i ona těžká doba ponechala našim pacientům dvě věci, vedle tvarohu snad nejdůležitější: ovesné vločky a EDEZYM. A tak jsme i v oné těžké době a při mnohdy polovičatě dodržované domácí dietě docílili u této druhé skupiny neméně přesvědčivých léčebných i vyživovacích úspěchů, jako u prvé skupiny v roce 1938.
Také tyto případy druhé skupiny spadají do doby, kdy děti ani nebyly chráněny calmetisací, ani nemohly být zachraňovány moderní chemotherapií ani antibiotherapií. Ovšem že jsme tehdy neměli možnost podrobné diagnostické analysy jednotlivých případů podle dnešních požadavků fthiseologických, jmenovitě schází průzkum tomografický, a tak lze jen přibližně podle normálních Rtg-snímků odhadovati na př., kde končí atelektasa a začínají změny zánětlivé, kde a v jakém rozsahu je prokázán rozpad a rozsev atd. Nicméně i tyto normální skiagramy dosti přesvědčivě prokazují skutečnost, že u všech dětí této skupiny způsobila tato léčba zásadní obrat v průběhu do té doby progressivním, tedy regressi pathologických změn ve žlázách a plicích , a většinou také patrnou restituci ad integrum.Připočteme-li k tomu skutečnost, že paralelně s tímto příznivým vývojem plicního nálezu rovněž u všech dětí nastal hned od počátku léčby stejně příznivý obrat v celkovém zdravotním stavu, který před započetím léčby stále a progressivně upadal, pak je jasno, že k dosažení plného léčebného a výživného účinku stačilo i to málo, co v dobách válečné tísně zbylo z naší léčebné výživy (ovesná kaše, EDEZYM, trochu tvarohu, nějaký žloutek a ochrana jater), čili že v tom mále je podstata účinného činitele.
Skiagramy některých dětí na počátku a na konci léčby.
Emil Langer, Růžena Hůrková, Blanka Čistá
V následujícím přehledu je stručně charakterisován léčebný výsledek, jehož bylo touto léčbou docíleno u druhé skupiny dětí ambulantně léčených, a to po stránce plicního nálezu i celkového stavu výživy a vývoje:Skia-gramy čís. Stáří roků Jméno Charakteristika chorobných
změn na počátku léčby dne Léčba trvala týdnů Výsledek léčby dne Změna váhy kg
33, 34
35, 36 14 Skopová Libuše
- první léčba 10.VII.1944:
Lymphadenitis hilosa,
pravostr. Slukův triangl,
pokles váhy -6 kg,
subfebr. tepl., menopausa 18 17.XI.1944:
Normalisace plicního
nálezu i celkového stavu,
menses opět pravid. +9 kg
t á ž
- druhá léčba 26.XII.1944:
Pleuritis exsudat. dx.,
Pokles váhy -6 5 30.I.1945:
Normalisace plicního
nálezu i +8 kg
t á ž
- druhá léčba 26.XII.1944:
Pleuritis exsudat. dx.,
Pokles váhy -6 kg,
teplota febrilní 5 30.I.1945:
Normalisace plicního
nálezu i celkového stavu. +8 kg
37, 38
39, 40 5 Langer Emil
- první léčba 24.VI.1941:
Oboustranný tumor
hilových žláz,
pravostr. Slukův triangl 4 24.VII.1941:
Vymizení Slukova trianglu,
část. regresse žláz +2 kg
t ý ž
- druhá léčba 18.I.1942:
Oboustranný Slukův triangl,
pokles váhy -2 kg 38 10.X.1942:
Vymizení Slukova trianglu,
regresse žláz +4,5 kg
41, 42 8 Hůrková Růžena 23.IV.1946:
Od malička
neduživá a zakrnělá,
odpor k jídlu,
Pirquet ++. Měkké
splývající ložiskové změny
v levém dol. plic.
poli a hilu 28 11.XI.1946:
Likvidace plic. nálezu,
vyrostla a dosáhla normál.
vývoje +6 kg
43, 44 11 Poláček Vítězslav 11.VI.1944:
Plicní nález zcela
jako v předešlém případě 21 9.XI.1944:
Likvidace plic. nálezu +5 kg
45, 46 5 Ledecký Luděk 6.VI.1946:
Opět stejný nález,
ale pravostranný.
Velké tvrdé lymphony
na krku,
pod čelistí,
vinguinách. Pirquet ++ 21 Jediný případ
ze skupiny léčený
v ústavě. Likvidace
plicního nálezu i žláz +4 kg
47, 48 20 Balej Antonín 1.III.1943:
Nechuť k jídlu,
kašel,
noční poty,
váha -3 kg
FW 44-72.
Vlevo parahilosně
měkké ložisk.
změny se suspekt.
rozpadem 27 3.IX.1943:
Zhojení plicního
nálezu, vymizení
příznaků, restituce
celkového stavu +7 kg
49, 50 19 Dupáková Jarmila 18.VII.1943:
Nález jako v
předešlém případě
se zřetelným parahilos.
rozpadem, FW: 52-90, BK
direktně posit. 22 18.XII.1943:
Likvidace plicního
nálezu, vymizení
příznaků, restituce
celkového stavu +4 kg
51, 52, 53 6 Čistá Blanka 6.V.1944:
Několik týdnů kašle,
špatně jí, zvýš.
teploty. Tumot
hilových žláz.
Z pravého hilu
vychází měkká
ložisková kresba do
střed. a dolního
pole 18 6.IX.1944:
Involuce a kalcifikace
žláz, resorpce ložiskových
změn, restituce
celkového stavu +5,5 kg
54, 55, 56, 57, 58 10 Vospálek Václav Od malička neduživý.
Právě se vrátil
z nemocnice. Kachexie.
15.VII.1940:
Pleuritis exsud.
sin. Po resorpci
exsud. se objevil
nad bránicí
rozpad velikosti
vlašsk. ořechu.
BK dir. ++ 59 30.VIII.1941:
Zhojení plic.
nálezu, značné zlepš.
celk. stavu.
Po několikaletém živoření
konečně vychodil
školu a vyučil
se řemeslu +5 kg
59, 60, 61, 62, 63 11 Plecitá Marie 30.III.1933:
Ložiskové změny
v obou dol. lalocích
plic. Pleuritis diaphr.,
parietal. kachexia,
Pirquet ++ 12 22.VI.1933:
Likvidace plicního nálezu,
restituce celkového stavu +6 kg
VII.
Na šestadvaceti tuberkulosních dětech a mladistvých, předvedených ve dvou skupinách »jak stádo běží, t.j. bez výběru, mohli jsme jak po stránce léčebné, tak po stránce výživné, resp. vývojové, sledovati jednoznačně příznivý účinek výše popsané a zdůvodněné léčebné výživy, doplněné konopným edestinem.
Třebaže připojená dokumentace, pocházející z doby před deseti až dvaceti lety, nevyhovuje plně požadavkům dnešní fthiseologie a ponechává v některých případech nejistotu v tom, zda ta nebo ona pathologická změna či skupina změn byla či nebyla rázu specifického, přece není nejmenší pochybnosti o tom, že:
všechny děti byly převzaty do našeho léčení ve stavu progresivního úpadku celkového zdravotního stavu a také většinou prokázaného postupu plicního onemocnění;
u všech tato léčba okamžitě způsobila obrat ve smyslu regrese chorobných změn a zlepšení celkového zdravotního stavu
u všech bylo bez jiných léků nebo léčebných procedur v době většinou velmi krátké docíleno zhojení plicního, resp. žlázového onemocnění, a ve stejně krátké době při pouhých třech denních jídlech, nikterak nadměrně vydatných, dalekosáhlé restituce stavu výživy a tělesného vývoje.
Už z těchto skutečností je patrno, že se tato léčba nebo léčebná výživa osvědčila jako velmi účinná, a to v době, kdy jiných podobně účinných prostředků nebylo; že tato léčba zachraňovala ohrožené životy tuberkulosních dětí ( a ovšem i dospělých ) a mohla jich zachránit mnohem více, kdyby byla došla zasloužené pozornosti.
U první skupiny 16 dětí, příslušníků pražské předměstské chudiny, mohl by snad někdo namítnouti, že převrat v jejich zdravotním stavu byl způsoben tím, že ze špatných životních poměrů a někdy i z nezdravých bytů byly převedeny do hygienického prtostředí a do poměrného blahobytu. Jistě že i tento moment spolupůsobil, a spolupůsobí stejně při každém převedení nemocného dítěte do léčebného ústavu, a přece nevidíme vždy a ve všech případech tak jednoznačné a pronikavé úspěchy bez použití jakýchkoliv jiných léků a léčebných prostředků. leč tato námitka ztrácí na závažnosti i tím, když první skupinu srovnáme se skupinou druhou: děti druhé skupiny, až na jedinou výjimku, nezměnily prostředí, nýbrž léčily se doma, a ten »poměrný blahobyt« byl až příliš často omezen stísněnými hospodářskými poměry za doby okupace.A přece i u této druhé skupiny, za tak nepříznivě odlišných podmínek, vidíme stejně přesvědčivé a jednoznačné výsledky, stejný rozkvět celkového stavu i ústup chorobných změn.
Právě toto srovnání obou skupin dětí vede nás tedy k objevu toho, co bylo podstatně účinné při léčení těch i oněch: zajisté nikoli ten celý vliv změněného prostředí a ten poměrný blahobyt, kterým jsme obklopili děti skupiny prvé, kterých se ale nedostávalo dětem skupiny druhé. Nýbrž z toho všeho pouze ty složky, kterých se také druhé skupině dostalo, které tedy byly oběma skupinám společné. Z účinných substancí to byly: kaše z ovesných vloček, EDEZYM a většinou také tvaroh. Z účinných příkazů: šetřit játra, tedy hlavně vyloučit pokrmy, jež játra přetěžují, a vyloučit časté podávání pokrmů a nápojů.
Předpokládajíce příkaz šetření jater jako samozřejmou součást hygieny pacientovy, můžeme celý problém redukovati na tři hlavní prvky: ovesnou kaši, EDEZYM a tvaroh. Není tím ovšem řečeno, že na př. syrové nebo »měkké« vaječné žloutky, ořechy, syrová zelenina, ovoce a jiné výše doporučené věci jsou zbytečné. Ale rozhodující vliv, jak vidíme z rozboru právě provedeného, přísluší trojici: oves, semenec, tvaroh. A opakujeme, co bylo výše podrobněji vyloženo: všechny tři v takové úpravě, aby jejich bílkoviny byly ve stavu kolloidním, nedenaturovaném a nekoagulovaném. Všechny ostatní účinné substance léčebné výživy může pacient více-méně postrádat, jako je větší nebo menší měrou postrádaly děti druhé skupiny, aniž by proto taková léčebná výživa musela ztroskotat. Ale vypadne-li jeden z oněch tří základních pilířů této léčby, nebo- je-li pokažen (denaturován) nevhodnou přípravou, je výsledek léčby nutně kusý a polovičatý.
Dnes ovšem, kdy nemáme EDEZYM a také tvaroh nebývá vždy kvalitní, máme zato Streptomycin, PAS, INH, nemluvě o methodách chirurgických. Ale pozor! Svědomitý lékař, pro něhož therapie není pouhou šablonou, vždy uvažuje světlé i stinné stránky těchto léků, a jako u dospělých pacientů, tak tím více u dětí k nim sahá jen v případech opravdu vhodných a v dávkách opravdu únosných. Pochopil-li význam ochrany jater, je dvojnásob opatrný zejména s kyselinou paraaminosalicylovou. A zejména u případů, u kterých lze předpokládati vleklejší průběh, pečlivě dbá toho, aby »nevystřílel všechnu munici před hlavní bitvou«, t. j. aby příliš brzy a příliš lehkovážně nenasadil plné dávky antibiotických a bakteriostatických léků a nestál pak vůči dalšímu průběhu choroby, případně exacerbaci nebo recidivě, beze zbraní. A tyto všechny nezbytné ohledy nás utvrzují v přesvědčení, že prostředek tak poměrně účinný a přitom tak absolutně neškodný při libovolném použití, jako je naše léčebná výživa, není k zahození ani dnes, v době antibiotik.
My v Jincích i dnes naše pacienty, vesměs dospělé a většinou chroniky, podrobujeme náležité přípravě, než nasadíme antibiotika nebo tuberkulostatika: nepořádné hledíme vychovati k pořádku v jídle a pití, kuřáky hledíme přeškolit na nekuřáky, všechny hledíme zapojit do režimu ochrany jater, nevědomé poučujeme. Z důležitých prvků naší léčebné výživy jim hledíme poskytnouti, co nejvíce a nejlepšího možno. Obyčejně při tom docilujeme, zejména u pacientů ukázněných, pěkného zlepšení i bez léků. Teprve když léčebný pokrok vázne, nasazujeme po pečlivé individuální úvaze léky antibiotické a bakteriostatické, jejichž účinek ovšem i nadále podporujeme a doplňujeme léčebnou výživou. Tato léčebná výživa je pak ovšem i základní složkou naší výchovy nemocných k domácí režimové léčbě, je to výslužka, kterou si ukázněný pacient od nás odnáší na cestu domů.
SOUHRN
Použití konopného semence v therapii tuberkulosy opíráme o třicetiletou zkušenost, kterou jsme v tuberkulosní léčebně v Jincích získali v oboru léčebné výživy. Ve správné funkci jater jsme vždy viděli předpoklad dokonalé assimilace, proto jsme vždy zdůrazňovali ty příkazy a ta omezení, která dnes známe jako základ diety jaterní. Pokládáme je do jisté míry za universální podklad každé léčebné výživy. Léčebná výživa při tuberkulose pak musí akcentovati vedle vitaminů B1, C a A, v první řadě bílkoviny, a z nich zejména ty, které mají od přírody schopnost sloužiti jako stavební materiál při výstavbě organismů. Jsou to zejména tvaroh, vaječný žloutek a reservní bílkoviny obsažené v obilí, ořechách a jiných plodech. Záleží pak především na tom, aby tyto bílkoviny byly připravovány bez denaturace. Odborně připravený tvaroh je cenné dieteticum, tuhý a koagulovaný je však dieteticky bezvýznamný. Podobně žloutek syrový a žloutek na tvrdo vařený. Denní dávka pouhých 15 -20 g ovsa ve formě odborně připravené ovesné kaše se brzy projeví jako substance význačně léčivá, zatím co dvacetkrát vyšší dávky obilních bílkovin denaturovaných pečením nebo vařením ve vodě zůstávají pouhou dieteticky indiferentní živinou. Konopný semenec rozemletý a extrahovaný mlékem při teplotě mezi 60 a 80°C projeví se i v malých dávkách význačným účinkem léčebným. Dobrým zkušebním kamenem takové léčebné výživy doplněné konopným semencem je tvárlivý organismus tuberkulosního dítěte.
LITERATURA
PEVZNER M. I., »Základy léčebné výživy«, Zdravotnické nakladatelství Praha, 1952.
MODĚL L. M. »Léčebná výživa jako faktor zvýšení odolnosti organismu proti tuberkulose«, Problemy tuberkulěza 1951.
»Sovětská věda - Lékařství.« Roč. 1954, sešit 4. Diskuse o otázkách léčebné výživy v ALV - SSSR.
»Sovětská věda - Lékařství.« Roč. 1954, sešit 4. Diskuse o otázkách léčebné výživy v ALV - SSSR.
EJNIS V. L., »Učení I. P. Pavlova a klinika tuberkulosy« - překlad M. Janatkové v »Rozhledech v tuberkulose.« Roč. XII - 1952, str. 5.
Poznámka: Z dokumentace uvedené v obou přehledných tabulkách uveřejňujeme v této publikaci snímky : čís. 5 a 6 (Látal), 13 a14 (Hanke), 19 a 20 (Kašíková), 21 a 22 (Váňová), 23 a 24 (Doušová), a dále reprodukce skiagramů 37 a 40 (Langer), 41 a 42 (Hůrková), 51 a 53 (Čistá). Ostatní snímky a dekursy jsou u autora k nahlédnutí.
